Восстановление крайней плоти. Исторический обзор

Restoration of the prepuce - a historical review

Dirk Schultheiss, Michael C.Truss, Christian G.Stief, Udo Jonas Department of Urology, Medizinische Hochschule Hannover, Germany de Historia Urologiae Europaeae, vol.4, 175-189

Обрезание было широко распространено уже на заре развития цивилизаций. Первое изображение хода операции найдено в гробницах пустыни Сахары (Египет, около 2200 лет до н.э.).

В большинстве случаев обрезание производилось с ритуальной или религиозной целью, например как акт жертвоприношения богам или согласно иудейской религии. К тому же во все времена существенную роль играли медицинские и гигиенические причины.

Исторически сложилось так, что восстановление крайней плоти, т.н. анциркумцизия, обычно было связано с преследованием евреев со времен Ветхого Завета до наших дней.

Первое описание восстановления крайней плоти

Первое описание восстановления крайней плоти среди иудеев приведено в Ветхом Завете: "Они построили в Иерусалиме училище по обычаю языческому и установили у себя необрезание, и отступили от святаго завета, и соединились с язычниками, и продались, чтобы делать зло." (1 Маккавейская, 1:14-15). Это было написано во времена правления Антиоха IV (168 лет до н.э.) Antiocchus IV , когда в Палестине насаждался эллинизм, а давление на иудейскую религию и культуру достигло своего апогея. Эллинистические идеалы завоевывали популярность и становилось общепринятым демонстрировать обнаженное тело на спортивных играх или в общественных банях. Иудеи были вынуждены прятать свои гениталии или восстанавливать крайнюю плоть, чтобы избежать гонений и поправить свое экономическое и социальное положение. Кульминацией происходящего стал указ Антиоха о запрете обрезаний; за нарушение указа предусматривалась смертная казнь: "С таким насилием поступали они с Израильтянами, приходившими каждый месяц в города. И в двадцать пятый день месяца, принося жертвы на жертвеннике, который был над алтарем, они, по данному повелению, убивали жен, обрезавших детей своих, а младенцев вешали за шеи их, домы их расхищали и совершавших над ними обрезание убивали." (1 Маккавейская, 1:58-61).

Восстановление крайней плоти выполнялось как хирургически, так и с использованием специальных грузов из бронзы и меди, которые назывались "Pondus Judaeus" и прикреплялись к остаткам препуциальной кожи, оттягивая их вниз. Через некоторое время достигался желаемый косметический результат. После государственного переворота в 141 г. до н.э. наступил период правления Маккавея и необходимость в анциркумцизии отпала. В 63 г. до н.э. римляне захватили власть и позже, с развитием христианства, проблема восстановления крайней плоти вновь стала актуальной. Действительно, многие евреи, обращенные в христианство, должны были подвергнуться анциркумцизии, чтобы подтвердить свой отказ от старой веры и быть принятыми в новое общество. Апостол Павел так говорил об этом: "Призван ли кто обрезанным, не скрывайся; призван ли кто необрезанным, не обрезывайся. Обрезание ничто и необрезание ничто, но всё в соблюдении заповедей Божьих." (1 Коринфянам 7:18-19).

В 117 году нашей эры к власти пришел император Адриан, который тяготел к эллинийским идеям и ввел запрет на обрезание. В Талмуде приведены свидетельства тому, что множество обрезанных иудеев подверглись анциркумцизии в то время.

В греческом языке появился новый термин - "epispatikos" - человек, подвергшийся восстановлению крайней плоти (epispasmos- оттягивать), а римляне называли таких людей "recutitio" (cutis- кожа).

В литературе тех лет уже встречается упоминание об анциркумцизии. Петроний (Petronius, Gaius) (ум. в 66 году н.э.) в "Обеде Тримальчио" из своей работы "Сатура" рассказывает о рабе, обладающим двумя недостатками, не имея которых он мог бы быть бесценным: крайняя плоть его была восстановлена и он храпел (recutitus est et stertit).

Восстановление крайней плоти по Цельсу

Первое подробное описание оперативной методики анциркумцизии было дано римским врачевателем Цельсом (Aulus Cornelius Celsus, 25 г. до н.э.- 50 г. н.э.).

Aulus Cornelius Celsus

Его всеобъемлющая энциклопедическая работа "De medicina libri octo" была написана во время правления Тиберия (Tiberius, 14-37 г. н.э.). Это был наиболее ценный исторический медицинский труд, который оставался догмой вплоть до научных открытий эпохи Возрождения. В нем приведено два способа оперативной анциркумцизии. Первая методика рекомендовалась детям, а также лицам с врожденной "короткой" препуциальной коджей. Кожа рассекалась окаймляющим разрезом у основания полового члена, а затем после мобилизации оттягивалась над головкой. На дистальный участок неопрепуция накладывалась лигатура, которая препятствовала возвращению кожи на исходную позицию. Таким образом создавался физиологический двуслойный препуций, а на проксимальном участке полового члена происходила реэпителизация.

Если пациент был обрезан по религиозным соображениям, Цельс предлагал другой способ. Производился коронарный разрез и кожа полового члена мобилизовалась вдоль всего его тела до основания.

Затем кожа оттягивалась над головкой и фиксировалась тугой повязкой, накладываемой от лобка до головки.

Так создавался всего лишь один слой препуциального мешка, а адгезия кожи предотвращалась с помощью увлажняющих повязок и пластырей.

От Галена к Диффенбаху

Клавдий Гален (Claudius Galenus, 131-200 г. н.э.) внес огромный вклад в развитие древней медицины, однако он использовал методики Цельса без изменений (Methodus medendi, Lib. XIX).

Paulus Aegineta (середина 7 века) утверждал, что в его время в анциркумцизии, практические не было необходимости и она очень редко выполнялась.

Тоже самое можно сказать про большинство хирургов эпохи Возрождения. Габриэлю Фаллопио (Gabriele Fallopio, 1523-1562) принадлежит высказывание: "Я могу поклясться, что никогда никого не обрезал, тем более не видел такого глупца, который хотел вынести вынести эти муки".

Амбруаз Паре (Ambroise Pare, 1510/17-1590) дополнил второй способ Цельса введением трубочки (катетера) в дистальный отдел уретры для достижения свободного пассажа мочи в послеоперационном периоде.

Хирург и историк Eduard Zeis из Дрездена в своей книге "Zeis Index" (1863), посвященной пластической хирургии, перечислил всех врачей, когда-либо выполнявших восстановление крайней плоти. Он также ввел термин "пластическая хирургия".

Другим основателем современной пластической хирургии является Фридрих Диффенбах (Friedrich Dieffenbach, 1792-1847), который посвятил проблеме восстановления препуция главы в своих учебниках по хирургии. Он назвал эту операцию "постиопластика". Диффенбах усовершенствовал методику Цельса и выделил следующие показания к операции постиопластика: "распутство, религия, чувство стыда и политическая необходимость". С другой стороны, он считал, что эта операция является "позором медицинской профессии" и выполняется с намерением "сотворить девственника, что сравнимо с восстановлением девственной плевы у женщины". Однако он также давал описание методики этой операции при лечении гипоспадии или в случаях обрезания, обусловленного баланопоститом.

Анциркумцизия в XX веке

Преследования евреев во времена нацистского режима вновь сделало актуальным вопрос о восстановлении крайней плоти. Отсутствие ее становилось опасным для жизни, независимо от того, было обрезание выполнено по религиозным соображением или в связи с фимозом в детском возрасте. В медицинской литературе тех лет невозможно найти описаний методик анциркумцизии, однако найдено несколько врачебных отчетов о сделанных операциях.

В 1965 году L. Tushnet описал три различных способа анциркумцизии в зависимости от возраста пациента, количества оставшейся препуциальной кожи и мастерства хирурга. Первый и самый простой метод заключался в оттягивании кожи полового члена над головкой, отсечении дистальной ее части для создания "края" препуция и наложении на него швов с формированием фимоза. Второй способ походил на вторую методику Цельса и заключался в образовании однослойного нефизиологического препуция. Наконец, третий и самый совершенный метод состоял в использовании свободного кожного лоскута, взятого с другой части тела пациента.

В мемуарах Jonas Turkow, известного актера тех времен, рассказывается о его племяннике, которому дважды было неудачно выполнено восстановление крайней плоти. Несколько арийских врачей существенно поправили свое материальное положение, запросив за лечение приличные суммы денег.

В настоящее время восстановление крайней плоти все еще остается актуальным, хотя мотивы для этого изменились.

В 1963 г. J.Penn после проведения циркулярного разреза кожи в основании полового члена и оттягивания ее для создания неоприпуция использовал свободный кожный лоскут для укрытия дефекта. W.Goodwin для закрытия дефекта кожи полового члена в 1990 году имплантировал его под кожу мошонки и освобождал его во втором этапе операции. M.J.Lynch в 1993 использовал для этой цели кожный мошоночный лоскут на питающей ножке. Все эти доктора затруднились дать информацию о мотивации пациентов и критично относились к выполненным ими операциям.

Детальный анализ психологических аспектов анциркумцизии был проведен D.C.Mohl в группе пациентов в 1981 году. Он сравнивал желание восстановить крайнюю плоть с мотивацией женщин увеличить свою грудь.

Интернет-исследование выявило наличие нескольких общественных организаций по восстановленю крайней плоти, зарегистрировавших свои сайты в сети. Среди них: RECAP (Recover A Penis), NORM (National Organization of Restoring Men) и UNCIRC (UNCircumcising Information and Resources Center). Все они предоставляют литературу и информацию о хирургических и терапевтических методах анциркумцизии.

Микеланджело- сторонник анциркумцизии?

Наконец, еще один исторический пример проблемы "обрезать или нет" представлен в мировом искусстве. С 1501 по 1504 год Микеланджело Буонарроти создавал статую Давида, которая в настоящее время является основной достопримечательностью города Флоренция. Любопытно, что Давид, как представитель иудейского народа, изображен с необрезанным пенисом. Следовал ли Микеланджело эстетическим настроениям своего времени и работал в вольном художественном стиле? Или боялся гнева церкви за изображение таких явных признаков иудаизма, как обрезанный половой член. Некоторые исследователи даже утверждают, что великий скульптор хотел прикрепить лицо и оружие Давида к статуе Голиафа.

Поскольку этот вопрос остается открытым, читателю предлагается высказать свое мнение.