Рак вульвы

Пациентка К, 66 лет с жалобами на выраженный болевой синдром в области промежности, на опухолевидное образование в области половых губ, обильные зловонные выделения из половых путей. Из истории заболевания: обратилась к гинекологу по месту жительства по поводу зуда. В августе 2014г обратилась к врачу повторно - взята биопсия. Гистологическое заключение: плоскоклеточный рак. Затем пациентка дообследована в ФГАУ ЛРЦ - МРТ: «картина объемного образования мягких тканей промежности , исходящее по-видимому из большой половой губы слева, с распространением на правую половую губы справа, малые половые губы, нижние отделы влагалища, переднюю стенку заднего прохода, мышцы поднимающую задний проход, передние отделы наружного сфинктера заднего прохода. Множественная миома с одним мелким субмукозным узлом»

В дальнейшем была проведена дистанционная лучевая терапия в течение 2 месяцев. Лечение перенесла удовлетворительно, однако по результатам контрольной МРТ отмечена отрицательная динамика по сравнению с предыдущим МРТ – прогрессирование онкопроцесса, распространение опухоли на соседние органы и ткани. Пациентка обсуждена на онкоконсилиуме – решено госпитализировать пациентку для предоперационной подготовки и дальнейшего оперативного лечения. Влагалищное исследование не производилось из-за выраженного болевого синдрома. При пальпации паховых лимфатических отмечается увеличение их с обеих сторон до 1,5 см справа до 1 см слева. Учитывая тяжесть основного заболевания пациентка сразу после поступления была переведена в отделение реанимации для проведения дезинтоксикационной и антибактериальной терапии, наложена эпицистостома для «осушения» и санации раны.

Наружные половые органы и промежность представлены больших размеров некротической раной со зловонными выделениями, с выраженным постлучевым отеком близлежащих тканей. Мягкие ткани в проекции правой бартолиновой железы и оставшийся участок правой большой половой губы гиперемирован, напряжен, с участками некроза.

Основной диагноз: Рак вульвы Т4N1M0. Состояние после лучевого лечения по радикальной программе. Обширная гнойно-некротическая рана промежности

Сопутствующий диагноз: Гипертоническая болезнь 2ст, 2ст. сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, субкомпенсированный, впервые выявленный.

В ноябре 2015г под ЭТН выполнена операция. Тотальная экзентерация малого таза (удаление единого комплекса: вульва с влагалищем, шейка с телом матки с придатками с обеих сторон, мочевой пузырь и отрезок прямой кишки длиной 24,0 см; лимфаденэктомия; мезоректумэктомия) Реконструкция кожно-мышечным ротированным лоскутом с передней брюшной стенки. Операция по Брикеру. Колостомия. Дренирование малого таза.

Ход операции: Ревизия: выпота, канцероматоза нет. Печень визуально и пальпаторно без очаговых изменений.

Ход операции: Вскрыта брюшина над аортой. Выделена нижняя брыжеечная вена и артерия. Артерия клипирована, пересечена ниже основания на 1 см. Вена пересечена около дуоденоеюнального перехода. Выполнена мобилизация левой половина кишки по методике медиально – латерально. Выделены и взяты на держалки мочеточники. Выделены начальные отделы общих подвздошных артерий. Препарат мобилизован с латеральных сторон. При этом отмечается конгломерат лимфатических узлов слева по ходу наружной подвздошной артерии. Конгломерат лимфатических узлов удален. Комплекс мобилизован по передней поверхности до уретры, последняя пересечена после прошивания дорзальной вены клитора. Мочеточники пересечены близко к устьям. Поэтапно лигированы и пересечены круглые связки матки, маточные сосуды, влагалище. Выполнена мобилизация мочевого пузыря, матки. Выполнена тотальная мезоректумэктомия с мобилизацией прямой кишки до леваторов. На границе нижней и средней трети, прямая кишка прошита и пересечена аппаратом «контур». Брюшной этап закончен.

Промежностный этап: Выполнен окаймляющий разрез отступя несколько см от края инфильтрированной изъязвленной кожи. Иссечение мягких тканей с опухолевым конгломератом. Обнажены приводящие мышцы бедра с двух сторон, паховые связки, лобковый симфиз. Прямая кишка в промежностном ампулярном отделе экстирпирована. Под симфизом мобилизована уретра, в проксимальном отделе пересечен дорзальный сосудисто-нервный пучок. Пересечены леваторы, произведен вход в полость малого таза. Зона пораженная опухолью единым блоком удалена через промежность. Продолжен разрез в левой паховой области (по складке). Иссечен проксимальный участок БПВ, скелетирована ОБА и ее ветви. Единым конгломератом удален пакет лимфоузлов под пупартом и в области бедренного треугольника с иссечением медиальной части над приводящей мышцей поверхностной и глубокой фасцией бедра. Один из паховых л/у кистозно изменен, во время выделения вскрылся. Содержимое – козуозный детрит. Дренаж в область лимфаденэктомии. Активная аспирация.

Реконструктивно-пластический этап: В промежности сформировано ложе, дном которого является вход в малый таз. Размер дефекта 18х12 см. Параректальным доступом справа выделена прямая мышца живота, в верхней трети которой выкроен участок кожно-жирового лоскута элипсовидной формы .Трансплантат ротирован и низведен через малый таз в область дефекта промежности. Лоскут фиксирован к краям ПЖК и кожи дефекта.

Сформированы тонко-тонкокишечный . Из отдельного сегмента тонкой кишки длиной 20 см сформирован тонкокишечный резервуар. Концы мочеточников рассечены вдоль на протяжении 2 см, установлены мочеточниковые интубаторы (Стент мочеточниковый, наружный, однопетлевой, о/з; жесткий проводник, Vortek,90 см, ch 7, AC4407 2 шт.)

Из концов мочеточников сформирована единая площадка, вшитая в мочевой резервуар непрерывным однорядным швом по типу конец-в-бок. Ушиты окна в брыжейке кишки.

Дренаж в малый таз. Дренаж справа – в паховой области. Сформирована илеостома для мочевого резервуара в правом мезогастрии. Послойное ушивание раны.

Публикацию подготовил врач-хирург Бидеев Т.А.

Наружные половые органы и промежность
представлены огромной некротической раной,
с выраженным постлучевым и воспалительным
отеком близлежащих тканей. Мягкие ткани
в проекции правой бартолиновой железы
и оставшийся участок правой большой
половой губы гиперемирован, напряжен,
с участками некроза

Удаление опухолевого конгломерата

Размечен участок передней брюшной стенки
для взятия кожно-мышечного лоскута

Иссечение участка передней брюшной стенки
(ротированный лоскут) для закрытия
дефекта промежности

Комплекс: вульва с влагалищем,
шейка с телом матки с придатками
с обеих сторон, мочевой пузырь
и отрезок прямой кишки длиной 24,0 см.

Промежность, закрытая
ротированным лоскутом
с передней брюшной стенки.
7 суток после операции