Гидронефроз

Гидронефроз или гидронефротическая трансформация почки – состояние, проявляющееся прогрессивным расширением почечной лоханки и чашечек, атрофией и истончением почечной ткани, из-за нарушений оттока мочи и повышения гидростатического давления. Препятствия для оттока мочи могут возникать на любом уровне мочевыделительной системы – от лоханки почки до наружного отверстия уретры. Если препятствие располагается в нижних отделах мочевых путей, то помимо расширения чашечно-лоханочной системы, имеется и расширение мочеточника (уретерогидронефроз).

В зависимости от характера препятствия оттоку мочи выделяют первичный или врожденный и вторичный или приобретенный гидронефроз. В основе этих изменений лежат анатомические и/или функциональные нарушения: мочекаменная болезнь, сужение и аномалии мочеточника, добавочные сосуды, воспалительные процессы мочеточника и их последствия, атония мочеточника, опущение почки, врожденные аномалии и травмы мочевыводящих путей, новообразования мочеточника, мочевого пузыря, простаты, аденома простаты, забрюшинный фиброз и др. Препятствия для оттока мочи могут носить и неурологический характер и возникать вследствие сдавления и прорастания мочеточников опухолями других локализаций, или при гематологических заболеваниях (лимфомы, лимфаденопатии), а также являться осложнениями различных хирургических вмешательств.

Гидронефротически измененная удаленная почка

Признаки и симптомы гидронефроза

Гидронефроз часто протекает скрытно, мало или совсем не проявляется (односторонний гидронефроз или частичное препятствие для оттока мочи). Наиболее часто встречающимися симптомами являются боли в поясничной области и боку (из-за перерастяжения почечной капсулы), пальпируемое образование в подреберье, помутнение мочи, примесь в ней крови и др. По мере развития заболевания могут появиться и другие симптомы общего характера: недомогание, быстрая утомляемость, похудание, нарушение сна и др. Постепенно, особенно при двустороннем процессе, развивается хроническая почечная недостаточность, которая проявляется слабостью, тошнотой, рвотой, увеличением количества мочи за сутки (полиурия) и др.

При остром полном блоке почки может возникнуть сильная боль в пояснице (почечная колика).

Диагностика гидронефроза

Распознать гидронефроз зачастую бывает не просто из-за слабой проявляемости симптомов. Лабораторные изменения также не имеют характерных именно для данного заболевания признаков. Анализы крови могут показать повышение уровня шлаков крови (креатинина, мочевины) и электролитного дисбаланса. Анализ мочи могут показывать повышенных рН за счет вторичного разрушения нефронов в почке. Основным методом диагностики является рентгенологический – обзорная и внутривенная урография позволяет выявить характерные для гидронефроза признаки (однако на поздних стадиях информативность метода снижается). Большое значение в диагностике гидронефроза имеют УЗИ почек, мочевого пузыря с определением остаточной мочи, простаты, мультиспиральная компьютерная томография с 3D реконструкцией, динамическая нефросцинтиграфия (изотопное исследования почек), иногда возникает необходимость в почечной ангиографии.

Двусторонний гидронефроз без лечения имеет неблагоприятный прогноз.

Лечение гидронефроза

Основной метод лечения гидронефроза – оперативный. Выбор конкретного хирургического вмешательства зависит от вида и локализации препятствия, острого или хронического течения заболевания. Главной целью лечения гидронефроза является обеспечение нормализации оттока мочи из почки путем устранения препятствий и дренирование мочи, накопившейся за время обструкции.

Препятствие в виде камня устраняется путем выполнения эндоскопических операций – контактной уретеролитотрипсии, чрекожной нефролитотомии или дистанционной литотрипсии.

При наличии острой обструкции верхних мочевых путей, особенно осложненной острым воспалением почки лечение проводится в два этапа. Сначала проводится дренирование почки путем введения нефростомической трубки (ЧПНС) или установки мочеточникового стента, проводится противовоспалительное лечение. После нормализации функции почки выполняется реконструктивная операция, направленная на устранение препятствия и восстановление нормального оттока мочи.

Обструкция нижних мочевых путей, приведшее к гидронефрозу (например, сдавление уретры аденомой предстательной железы), как правило, устраняется путем установки мочевого катетера или установки надлобкового катетера (цистостомы). Вторым этапом выполняется устранение причины нарушения оттока мочи – удаление аденомы простаты путем трансуретральной резекции (ТУР простаты) или лазерное удаление аденомы (лазерная вапоризация аденомы простаты).

При врожденных или приобретенных сужениях мочеточника или лоханочно-мочеточникового соустья выполняются различные операции:

• эндоурологические (эндопиелотомия, эндоуретеротомия, лазерное рассечение стриктур)
• лапароскопические (пластика лоханочно-мочеточникового сегмента, пластика мочеточника)
• открытые операции (различные виды пластик, в т.ч. кишечная пластика)

Эндоурологические операции:

Эндопиелотомия или рассечение суженного лоханочно-мочеточникового сегмента специальным эндоскопическим скальпелем под визуальным контролем. Это малотравматичное вмешательство легко переносится пациентами и по своей эффективности (90%) превосходит методики рассечения стриктур ЛМС через уретру и мочеточник. Ограничениями к выбору данного метода являются сужения более 1 см и поздние стадии заболевания (проводится только на 1-2 стадии гидронефроза).

Операция чаще выполняется через специально созданный пункционный ход через поясницу к лоханке почки. Этапы операции аналогичны перкутанной нефролитотомии, в связи с этим данная операция часто выполняется при сочетании стриктур ЛМС и камней почек. Завершается операция установкой специального мочеточникового стента с расширяющей манжетой, располагающейся в зоне рассечения (т.н. эндоуретеротомический стент), который удаляется через 6-8 недель.

Эндоуретеротомия, баллонное бужирование мочеточника и лазерное рассечение стриктур мочеточника.

Также относится к малотравматичным методам лечения – все манипуляции выполняются трансуретрально, т.е. через наружное отверстие уретры. До места сужения вводится специальный инструмент (уретероскоп) и выполняется расширение с помощью баллонного катетера, либо рассекается стенка эндоскопическим скальпелем (холодное рассечение) или лазерным зондом. Операция завершается установкой эндоуретеротомического стента.

Лапароскопичекие операции на зоне лоханочно-мочеточникового сегмента.

Суть операции заключается в иссечении суженного участка и наложении анастомоза между здоровыми частями мочеточника и лоханки. При наличии добавочного сосуда, производится перемещение мочеточника перед лоханкой. Операция относится к высокотехнологичным, т.к. проводится через проколы брюшной стенки (до 1 см), через которые вводится специальная аппаратура и видеокамеры, что обеспечивает меньшая травматичность, лучшую переносимость пациентами, снижает риск кровопотери и инфекционных осложнений. После ее проведения требуется меньший реабилитационный период (значительно снижаются сроки госпитализации), а также обеспечивается косметический эффект (нет швов).

Операция требуется не во всех случаях. Определение тактики возможно после оценки всех данных обследований.